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护理病历写作范文模板护理病历写作范文护理病历写作范文三件护理/糖尿病家族史病历 范文问三代人病史病历病人病情加重怎么写范文病例报告范文(第一部分)1。根据病情确定参加人员范围，病例可由本科室、相关科室、医院或学校讨论。

1。与当前疾病相同或相似的疾病。2.急性传染病史。3.药物和其他过敏史。护理病历写作范文模板护理病历写作范文护理病历写作范文护理三件/它主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重病人护理

及时、准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。2.记录要用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，用24小时格式表示。3、字迹工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应在错别字上画双横线，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。在每份记录中，不得划叉超过两个标记。每个地方不超过三个单词。

( 病历例2:完整病历)呼伦贝尔市第二人民医院住院病历结核内科否xxxxxxxxx姓名××××性别，男，女，年龄:xx，婚姻:是，√无籍贯。市)XXX旗(县)国籍:XX工作单位或地址XXXXXX职业XXXXXX入学日期:200x年XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日XX月XX日

消化系统是否有食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统:任何尿频、尿急、排尿困难、血尿、排尿困难、腰痛、水肿等病史。内分泌系统和代谢:有畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮多尿史，有性格、体重、毛发和第二性征改变史。造血系统:任何疲劳、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、反复鼻出血、牙龈出血等病史。

Case Report范文(Part 1)1。根据病情确定参加人员范围，病例可由本科室、相关科室、医院或学校讨论。二、多科室病例讨论，会前通知相关人员，约定时间和地点，按时参加，由主治医师病历准备好相关材料。三、由主任或医务科主持。主治医师报告病历，以及上级医师补充讲话明确讨论了要解决的问题。四、经治医师在《疑难病例讨论记录簿》中记录每位专家的讨论情况，主持人根据讨论的意见，对诊断、治疗方针和必要的检查，做出总结，经治医师将讨论的内容提炼，准确记录在病程记录中。

病史1。主诉应说明疾病的部位、性质、意识症状和病程。2.当前病史详细了解以下内容:(1)可能的病因包括饮食、接触史、药物史和感染史。②初始病变的类型、形态和部位。③病变的顺序、速度和演变。④自觉症状及局部和全身程度。疾病与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态有什么关系？治疗后是否有副作用和疗效。

你有药物过敏史、其他过敏性疾病或传染病史吗？4.个人病史要注意职业和民族的解决方案，无论是否与患者有过类似的接触或不洁性交。5.家里或者病房里是否有类似皮肤病的患者。指明父母(如有必要)是否是近亲。体检皮肤检查时要有充足的光线(最好是自然纹)和适当的室温。有必要检查一下全身的皮肤。如果头发、指甲、黏膜正常，请慎重。

用护理程序护理患者要求有系统完整的能反映整个护理过程的记录，包括有关患者的信息、护理诊断、护理目标、护理计划和效果评价，这些构成了护理病历。写作要求记录详细，重点突出，主次分明，逻辑清晰，用词明确，正确应用医学术语。一、首页多为表格格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态、护理体检等(表23-2)。在记录中，我们要注意:1。客观反映，不带任何主观偏见。

2.避免不确定的词，如“一般”、“稍差”、“一般”。3.除了必须了解的常见项目外，还要根据个体情况进一步收集信息，以判断和确定护理问题。二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。1.护理诊断是病人现存的和潜在的健康问题。2.护理目标是规划的指南和评价的依据。3.护理措施是护理诊断的具体计划。

口腔主诉:左下后牙疼痛3天。既往史:左下后牙疼痛，加重2天。既往史:一个月前出现冷热刺激引起的一过性疼痛。食物淤血检查:左下深龋6、探诊( )叩诊( )感冒( )诊断:左下牙髓炎治疗6:左下6。以下是三部口述经病历。一、慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年，要求诊治。右上牙发现有龋齿数年，有疼痛史，经常食物嵌塞。现在他要求诊断和治疗。

案例中的家族史:问三代人有无无糖糖尿病史。In 病历钟灵天一内容:个人生活史，其中包括:是否运动，询问饮食习惯。主诉:病人的主诉应该有条理地记录下来，现病史:发病时间是否在其他医院诊断，诊断依据，是否服药，服用什么药，血糖控制情况。体格检查:常规项目:心脏:心脏边界和瓣膜口的心音，眼睛:用检眼镜检查眼底是否有白内障。实验室检查项目:1，空腹血糖。