门诊病历书写规范,皮肤科门诊病历书写规范

入院时症状:精神疲乏、发热、咳嗽、咳痰、气短、胃内容物呕吐一次、耳痛、无耳鸣、厌食、睡眠不好、大便不好、一日三次、排尿。既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，生第一胎，出生时体重身高不详。出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。

病历书写规范(按2010版要求书写) 病历管理系统1。建立健全医院。四级病历质量控制体系:1。一级质控小组由科主任、病案员(主治医师及以上职称的医生)和科护士长组成。负责本部门或本区域的质量检查病历。2.二级质控科由医院行政部门相关人员组成，负责每月对门诊 病历、运行病历、病历归档等进行抽查。，并放病历。

4.四级质控组织由院长或业务副院长、经验丰富、负责任的具有高级职称的医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。每季度至少对全院各科室病历进行一次质量评估，特别注意对病历内涵质量的评审。二、贯彻落实卫生部和我省下发的“病历-2规范”要求，关注新分配、新调入医师和进修医师。第三，加强对运行病历和归档病历的管理和质量监控。

(1)入院病史的收集:询问病史时要热情、关心、对患者负责，取得其信任和配合，询问时要全面、抓住重点；要实事求是，避免主观臆测和先入为主。当患者叙述不清或为了获取必要的病历信息时，可以启发，但不应主观片面。1.一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话号码、入院时间、记录时间、病史讲述人(注明可靠性)。

(2)、职业应指定具体工种，如车工、无业人员、教师、工会干部等。，不能写成一般的工人干部。(3)、地址:农村写乡、村，城市写门牌号；工厂写道；车间、班组、机关要明确部门。(4)、入院时间，记录时间时要注明几分钟。(5)病史叙述者:成年患者自己叙述；儿童或昏迷不醒的人应写明申诉人姓名、与病人的关系等。2.主诉:(1)主诉是指患者入院时的主要症状和体征，以及发生的时间、性质或程度、部位等。根据主诉，可以作出初步诊断。

About门诊病历书写时间限制。1.现场(急诊)会诊病历记录:主治医师及时完成会诊。紧急会诊:会诊医生应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即填写会诊记录。2.抢救记录:如不及时-2病历，应在抢救后6小时内如实记录，并予以注明。3.首次病程记录:患者入院后8小时内完成。4.入院、再入院或多次入院、出院、死亡、交接、手术和转入的记录将在24小时内完成。

(1)门诊病历封面内容要认真逐项填写。由挂号室填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、编号门诊、公(自)费。x光号、心电图等特殊检查号、药物过敏、住院号等。应由医生填写。(2)初诊患者病历应包含“五签名”(主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗意见、医生签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。

③列出初步诊断或可能性最大的疾病名称，尽量避免使用“待调查”、“待诊断”等字眼。(4)处理意见应列明所用药物及特殊治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及时限；如有必要，记录预约日期门诊和随访要求。(3)复诊患者应重点关注前次复诊后的诊疗结果及病情演变情况；体检可重点关注上次阳性发现，关注新发现的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查。

(2)初诊患者病历应包含“五签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、治疗意见、医生签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等，②体检应记录有鉴别诊断意义的主要阳性体和阴性体征。③列出初步诊断或可能性最大的疾病名称，尽量避免使用“待调查”、“待诊断”等字眼，(4)处理意见应列明所用药物及特殊治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及时限；如有必要，记录预约日期门诊和随访要求。