住院病历模板,什么是住院病历?看这里!

什么是住院 病历？求完整的写作点-2 病历中医科病历-1/写作规范病历8: 291。心脏外科-2病历写作格式，1，A型:一般住院患者:病情简单、病情稳定的患者，如肿瘤患者，一般住院/。

Da 病历写作范文模板(第一部分)(1)应在入院30分钟内对患者进行检查，并进行初步治疗。(2)急、危、重病人应立即治疗并向上级医生报告。(3)在规定时间内完成病历书写(普通患者24小时内，危重患者6小时内；第一次病程记录在值班时完成，急诊患者在手术前完成)。(4) 病历书写完整规范，不允许有漏项。我要加强对病历写作的学习，改正自己的缺点，写的很差。

(6)按照专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对于负责的患者，每天至少上下午查房一次。(8)按规定时间和要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前分段、转入转入、特殊治疗、患者家属谈话签字、出院分段、死亡讨论等所有医疗活动均应详细记录)。(9)病人的病情变化应及时向上级医生报告。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例。

Article 1 病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门诊(急诊)咨询病历和住院。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对信息进行汇总、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条为医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等。)按照相关规定需要患者书面同意的，同意书应由患者本人签署。

书写过程中出现错别字时，要用双线标出，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。患者不具有完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病不能签名时，由其近亲属签名，没有近亲属的，由其关系人签名；为抢救患者，法定代表人或者近亲属、关系人不能及时签字的，医疗机构负责人或者授权负责人可以签字。

为什么不做医生？病史收集，个人，过往，体检等。(1)入院病史的收集询问病史时，要热情、关心、对病人负责，取得病人的信任和配合，询问时要全面、抓住重点；要实事求是，避免主观臆测和先入为主。当患者叙述不清或为了获取必要的病历信息时，可以启发，但不应主观片面。1.一般项目名称、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话号码、入院时间、记录时间、病史讲述人(注明可靠性)。

(2)职业应写明具体的工作类别，如车工、失业者、教师、工会干部等。，而不能笼统地写成工人干部。(3)地址:农村写乡、村，城市写门牌号；工厂写道；车间、班组、机关要明确部门。(4)应标明入场时间和录制时间。(5)病史叙述者:成年患者自己叙述；儿童或神志不清的人应写明原告的姓名和与病人的关系。

Article 17-2病历内容包括住院病历首页、住院年报、体温单、医嘱、化验(检查报告)和医学影像检查资料。护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第18 住院 annals条是指患者入院后，主治医师通过会诊、体格检查和辅助检查所获得的记录，并对这些资料进行总结和分析。

入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院和死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。第十九条入院记录的要求和内容: (一)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述。(二)主诉是指患者的主要症状(或体征)和治疗持续时间。

主诉:右上腹痛伴呕吐一天病史:患者因吃油腻食物，入院前一天出现右上腹痛，呈阵发性，恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉黄脸，尿色不加深。患者腹部超声在我院显示为胆囊炎、多发性结石，急诊给予消炎解痉。患者发病为精神性，胃尚可，大便无异样，体重无明显下降。

中医科病历-1/各专科的写作标准/写作要点病历8: 291。一般项目:同西医住院12344。2.主诉:描述患者意识的主要疼痛(症状)和发生时间。3.现病史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因及演变过程，主要症状及相关证候的性质和程度，皮疹治疗过程及效果反应。4.既往史:简述过去的主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。

女性的话要记录月经史和分娩史，孩子要记录喂养史和生长发育史。6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊获得的客观数据。主要内容如下:(1)检查:望、姿、舌(质、苔色、湿、形)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、手指甲、斑疹、白等。)、分泌物和排泄物的颜色、性质和数量、儿科的指纹。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常，如咳嗽、痰、呕吐等。)和气味(包括分泌物和排泄物的气味)。

1、A型:一般住院患者:病情简单，病情稳定的患者，如肿瘤患者，但病情简单，一般住院 病历。2.B型:一般急诊患者:需要急诊治疗，但病情简单的病例。3.C型:困难住院患者:所有患有复杂疾病或病情，或伴有复杂并发症和严重急慢性疾病，其诊断和治疗非常困难，预后差，但不需要抢救的患者。4.D型:即危重病人:病情危重，随时有生命危险，出现循环、呼吸、肝、肾等器官衰竭，需要抢救者。

因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗护理质量和学术水平的体现。扩展信息病历不仅记录病情，还记录医生分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医生对查房、会诊的意见，病历应该是对既往主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查中具有诊断和鉴别诊断意义的正反证的分析。